Recomendaciones latinoamericanas para el manejo de la hipertensión arterial en adultos (RELAHTA 2)

RESUMEN Se presenta la segunda parte de las recomendaciones latinoamericanas para el manejo de la Hipertensión Arterial (HTA) en adultos. En una primera fase se han descripto los aspectos más relevantes de la epidemiología, aspectos fisiopatológicos, cómo hacer diagnóstico, pautas terapéuticas, urgencias y emergencias hipertensivas, poblaciones especiales, hipertensión refractaria y la aplicación de las guías en la vida real. En esta segunda parte, se emiten recomendaciones respondiendo a preguntas específicas para prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. En general pocas recomendaciones al respecto del manejo de la hipertensión arterial surgen desde la clínica médica/ medicina interna, a pesar de dos situaciones: la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial son evaluados y manejados por los clínicos, y la clínica médica es la especialidad que permite la mirada holística e integrada de los problemas de salud del adulto, permitiendo agregar el enfoque biográfico al biológico, comprender e interpretar no solo el problema de salud sino sus causas y consecuencias (que muchas veces suelen corresponder a diferentes parénquimas, lo cual en el modelo fragmentado haría transitar al paciente por distintas especialidades). El bajo porcentaje de pacientes hipertensos controlados obliga a todos los profesionales involucrados en el manejo de los mismos a optimizar recursos y detectar problemas que se asocien a un control deficitario como la sub utilización del tratamiento farmacológico, baja tasa de pacientes tratados con estrategia combinada (la mayoría de los pacientes actualmente recibe monoterapia), falta de prescripción adecuada de los cambios en el estilo de vida, baja adherencia terapéutica e inercia clínica. En la presente publicación se presentan recomendaciones efectuadas por especialistas en clínica médica / medicina interna para el manejo de la hipertensión arterial en adultos, respondiendo preguntas de prevención primaria, secundaria, terciaria, y cuaternaria.

ABSTRACT The second part of the Latin American recommendations for the management of Arterial Hypertension (HTA) in adults is presented. In a first phase, the most relevant aspects of epidemiology, physiopathological aspects, how to diagnose, therapeutic guidelines, hypertension emergencies, special populations, refractory hypertension and the application of guides in real life have been described. In this second part, recommendations are issued answering specific questions for primary, secondary, tertiary and quaternary prevention. In general, few recommendations regarding the management of arterial hypertension arise from the medical clinic / internal medicine, despite two situations: the majority of patients with hypertension are evaluated and managed by the clinicians, and the medical clinic is the specialty that allows the holistic and integrated look of the health problems in adults, allowing to add the biographical approach to the biological, to understand and interpret not only the health problem but its causes and consequences (which often correspond to different parenchyma, which in the fragmented model would make the patient move through different specialties). The low percentage of controlled hypertensive patients forces all the professionals involved in the management of them to optimize resources and detect problems that are associated with a deficit control such as the under utilization of pharmacological treatment, low rate of patients treated with combined strategy (the most patients currently receive monotherapy), lack of adequate prescription of changes in lifestyle, low therapeutic adherence and clinical inertia. This publication presents recommendations made by specialists in medical clinic/internal medicine for the management of hypertension in adults, answering primary, secondary, tertiary and quaternary prevention questions.

El papel de los triglicéridos en la aterosclerosis y su relación con la resistencia a la insulina: una ruta desconocida

Fue hace 30 años cuando la relación entre hipertrigliceridemia y la enfermedad de la arteria coronaria se postuló por primera vez y luego se confirmó en muchos artículos, así como en el estudio PROCAM. La condición de resistencia a la insulina tiene un perfil lipídico y la capacidad intestinal para producir quilomicrones postprandiales distintiva, que cada vez es más relevante. La absorción de colesterol es regulada por un portador (NPC1L1) cuya expresión está aumentada en los pacientes diabéticos y con resistencia a la insulina, que desempeña un papel importante en el origen de la dislipidemia postprandial, que es una respuesta fisiológica durante todo el día siempre que la ingesta oral-grasa supera la necesidad. Un gran número de estudios han demostrado que la dislipidemia postprandial contribuye al desarrollo de la aterosclerosis y la enfermedad de la arteria coronaria (CAD). Los pacientes obesos y diabéticos, así como aquellos con síndrome metabólico a menudo tienen dislipidemia postprandial. El paciente diabético se caracteriza esencialmente por tener niveles elevados de colesterol no-HDL en lugar de los altos niveles de LDL. Este no- HDL cuenta con acciones para muchas partículas aterogénicas, denominándose "riesgo residual" y que no está cubierto por el uso de las estatinas. Debido a todas estas pruebas, creemos que la normalización de la medición de los niveles de triglicéridos postprandiales debe ser pertinente con el fin de utilizar este parámetro como un factor de riesgo directamente relacionado con la patogénesis de la aterosclerosis y los eventos cardiovasculares.

It was 30 years ago when the relationship between hypertriglyceridemia and coronary artery disease was first postulated and then it was confirmed in many articles as well as in the PROCAM study. The insulin-resistance condition has a distinctive lipid profile and the intestinal ability to produce postprandial chylomicrons it´s becoming more relevant. Cholesterol absorption is regulated by a carrier (NPC1L1) whose expression is increased in diabetic and insulin-resistance patients and it plays an important role originating postprandial dyslipidemia, which is a physiological response throughout the day whenever the fatty oral intake exceeds the need of it. A large number of studies have shown that postprandial dyslipidemia contributes to developing atherosclerosis and coronary artery disease (CAD). Obese and diabetic patients as well as those with metabolic syndrome often have postprandial dyslipidemia. The diabetic patient is essentially characterized for having elevated levels of Non-HDL cholesterol rather than high levels of LDL. This Non-HDL share accounts for many atherogenic particles, it is called “Residual Risk” and it is not covered by the use of statins. Due to all these evidence we believe the standardization of measuring postprandial triglycerides levels to be pertinent in order to use this parameter as a risk factor directly related with the pathogenesis of atherosclerosis and cardiovascular events.

Disfunción beta pancreática

La disfunción beta pancreática es una realidad fisiopatológica que conduce a una pérdida gradual en la eficacia de los opciones terapéuticas utilizadas en la DM. La evidencia actual establece que tanto en los diabéticos como en la condición de prediabetes, la disfunción de la célula beta es el primer defecto demostrable con limitación de la capacidad de compensación en presencia de resistencia a la insulina. Cada vez toma más importancia la necesidad de mantener el control glucémico a largo plazo utilizando opciones terapéuticas que aseguren la preservación del funcionamiento de la masa beta pancreática.

The dysfunction pancreatic beta is a physiopatological reality that conducts to a gradual loss in the efficacy of the therapeutic options utilized in the DM. The current evidence establishes that so much in the diabetic as in the condition of prediabetes, the dysfunction of the cell beta is the first demonstrable defect with limitation of the capacity of clearing in the presence of resistance to the insulin. Each time takes more importance the need to maintain the control glucémico long-term utilizing therapeutic options that assure the preservation of the operation of the pancreatic mass.